Inschrijfformulier Katkuier 2012

 

Voornaam:

Achternaam:

Adres:

Postcode:

Woonplaats:

Email:

Email: (ter controle)

Telefoonnr:

Afstand:

Aantal personen:

Hieronder de gegevens voor de eenmalige incasso:

Rekeningnr:

Op naam van:

Door het versturen van dit formulier gaat u accoord

met een eenmalige incasso van € 7,50 per ingeschreven

persoon.